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川南在线 发布时间：2024-04-28
前不久，刚满过70岁的王大爷因下颌面部疼痛已有10余天，加重2天来西南医科大学附属中医医院急诊科就诊。
据王大爷自述，因面部疼痛目前已经难以张口，张口度不足一横指，严重影响进食，洗脸、触摸时可诱发疼痛，夜间尤甚，疼痛剧烈时影响睡眠，伴耳心、耳后放射痛，胸闷、胸痛，且便秘严重。
程健强医生接诊后了解到，王大爷因便秘几十年，解不出大便时常常会用手去抠，导致肛门黏膜破损出血。恰好在一周前，王大爷因牙痛老是去抠牙齿，导致牙龈出血。扣了屁屁扣牙齿，王大爷就感染了大便里的破伤风杆菌。
入科后，王大爷逐渐出现严重张口困难伴苦笑面容，结合其有肛门、口腔粘膜外伤出血病史，且无破伤风疫苗及被动免疫制剂接种史，考虑破伤风。
程健强医生立即将其转入急诊科重症监护室（EICU）进一步治疗，并对其予以床旁隔离，避免声、光刺激诱发痉挛发作，并为其完善了相关检查。随后，对王大爷进行了抗感染、大剂量破伤风免疫球蛋白灭活循环毒素、吸附破伤风疫苗注射、双氧水及生理盐水漱口、清洁灌肠等治疗，并通过鼻饲管高营养管喂的方式进行营养支持。
一天后，王大爷病情加重，四肢肌张力增高、角弓反张（项背高度强直，使身体仰曲如弓状）等症状出现。程健强医生对其予以镇痛镇静、肌松下气管插管等治疗。
一日后，全院大会诊，王大爷转入重症医学科（ICU）单间隔离继续治疗。转入ICU后，陈倩副教授对其仔细查体，完善检查，寻找病灶，并予呼吸机辅助呼吸，镇痛镇静，肌松等治疗，并避免各种刺激加重症状，随后请耳鼻咽喉科医生评估，为王大爷实施了全麻下“暂时性气管切开术及残牙拔出、会厌脓囊肿切开引流术”，手术顺利，术后返回ICU继续治疗。
次日，医护人员对王大爷的口腔及会厌部进行清创治疗。陈倩副教授对其继续予以镇静镇痛治疗，并密切关注王大爷四肢肌张力及呼吸状态。同时复查感染指标，取病灶脓性分泌物做培养，根据药敏结果，陈倩副教授又调整了抗生素方案。中医药治疗方面，改为给予中药息风止痉，开窍醒神等；中医技术治疗予以穴位敷贴（双侧天枢、足三里）、手指点穴以调理脏腑、腹部按摩推拿治疗以理气消胀、通腑醒神。
晚上，王大爷病情再次加重，陈倩副教授立即予以持续心电监护、抗感染、镇痛镇静、缓解肌肉痉挛、益气扶正、维持电解质平衡、中医中药等治疗。
经过抢救，王大爷肌肉痉挛症状明显缓解，生命体征基本平稳。
上个月，60岁的张先生在工地施工时，因砖块倒塌，致使右脚损伤，立即送往当地卫生院进行了伤口缝合处理后回家修养。一周后，张先生伤口开始渗液，且出现牙关紧闭的症状一天后，紧急转入西南医科大学附属中医院。
由于病情危重，由急诊外科转入重症医学科进行紧急抢救，陈倩副教授等立即对其进行了积极地呼吸支持与抗感染、抗凝、镇痛镇静、控制血压、营养支持及维持内环境等治疗和护理。治疗过程中，张先生反复出现全身肌肉强直。
经过25天的救治，张先生成功拔除气管导管，右脚背感染得到控制，心理状态恢复平稳，病情好转后顺利出院。
什么是破伤风
破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过皮肤或黏膜的破口侵入人体，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官衰竭。
在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%-50%。
张口困难牙关紧闭 ，破伤风的典型症状。
破伤风临床表现分为全身型破伤风、局部型破伤风、头部型破伤风，其中全身型破伤风是最普遍和最严重的类型。
潜伏期：通常为7～8天，可短至24小时或长达数月。潜伏期越短者，预后越差。
前驱期：早期症状多数出现反射亢进、肌肉疼痛、抽搐、强直烦躁不安、张口费力等。
发作期：全身肌肉持续收缩，先在面部肌肉，苦笑面容，之后逐渐下移，颈部、胸腹四肢肌肉痉挛，最后呼吸肌群膈肌、肌间肌，让病人无法呼吸，窒息死亡。外界刺激如光线、声音（特别是水流声）诱发加重，患者意识不受控制。
什么情况可能会得破伤风
有外伤都有发生破伤风的可能性，尤其是伤口大而深、损伤严重、有污染化脓的更应该加强防范。但一些不被注意的外伤，如剔牙、掏耳朵、擦破肛门等也有可能引发破伤风。
皮肤黏膜破损伤口均有可能（各种类型和大小的创伤都可能受到污染）。
典型的高风险有污染加感染伤口，比如：开放性骨折、含铁锈或土壤的伤口、小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤；手脚刺伤后，以泥土、香灰、柴灰等土办法敷伤口止血。
非典型的外伤史：局部皮肤摩擦伤、轻微划伤、肛周感染、牙龈感染、出血、溃疡、脓肿等。
非正规的人工流产术、中耳炎、压疮、拔牙及宫口放避孕环、吸毒人员。
容易忽视的：动物咬伤、烧伤、烫伤、冻伤等。
甚至有些病人发病后仍找不到明显的伤处，外伤很轻微，不典型或无明显外伤史发生破伤风的占39.1%。
简单来说，浅而宽、相对洁净的伤口一般不容易感染破伤风，比如轻微的碰伤，擦伤，一般彻底清创就可以了。但是一些深而窄，且被污染的伤口，比如生锈的铁钉、较大的木刺扎伤，则容易形成局部相对缺氧的环境，导致破伤风杆菌生长繁殖，感染风险会更大。
伤口的处理措施
对于大量细菌污染和脏的伤口，首先进行伤口清理，伤口的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除；
伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施，降低伤口感染发生率；
伤口处理部位需要去除毛发的，应选择剪除而不是刮除。
面临可能的感染，治疗或短暂的应急措施会通过注射破伤风疫苗获得被动免疫保护。
如何预防破伤风
预防破伤风，重在两点，一是受伤后早期彻底清洗伤口，二是人工免疫，破伤风梭菌的生长需要厌氧环境，早期彻底清洗伤口是预防破伤风的关键之一！
人工免疫主要分为主动免疫和被动免疫两种。
主动免疫对于破伤风预防至关重要，即将灭活后的破伤风毒素，也可以叫做“破伤风疫苗”，接种于人体，使机体产生针对破伤风毒素的抗体，从而获得免疫力，但是抗体会随年龄增长而逐渐下降，大约能维持5-10年。但是很少会有人主动接种破伤风疫苗，这也就是为什么我们需要被动免疫。
被动免疫即机体被动接受破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，使机体迅速获得免疫力，达到防治目的，主要用于应急。
被动免疫药物目前有两种制剂：
破伤风抗毒素（TAT），最长保护时间不超过10天，使用前需皮试，皮试阳性需脱敏注射，价格较便宜，但因为是通过动物制造的很容易过敏。
人破伤风免疫球蛋白（HTIG），最长保护时间28天，涵盖破伤风的潜伏期（3-21天），价格稍高，但因为是从人的血浆中提取的，过敏反应低、安全性高。
那么什么情况下要打破伤风针，打什么针？
一般对于普通人来说，外伤后破伤风预防药物的使用，应结合伤口的特点和既往免疫史进行判断，详细看下图：
图片来源于《急诊开放性伤口清创缝合术专家共识》
提示：11岁以下的孩子一般都有全程免疫，所以只要免疫力正常，受伤了可以不用打破伤风针；11岁以上的大朋友们，受伤后还需根据各自伤口的情况进行选择，最好是咨询医务人员。
医学指导
陈倩
副教授
副主任医师
擅长心脑血管、呼吸系统、急性肾功能不全、脓毒血症、多器官功能衰竭等急危重症的诊治。
程健强
主治医师
擅长对各种外伤骨折、多发伤、中毒，以及各种内科危急重症病人的急救处理。
（来源：西南医科大学附属中医医院）
编辑：游江
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