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川南在线 发布时间：2024-04-28
对于广大糖尿病患者来说，二甲双胍是一种广泛使用的降糖药，其不仅能起到控制血糖的作用还有助于减重、改善血脂等，然而，这种被誉为“降糖神药”的药物对于某些特殊患者来说，长期服用却可能引发严重后果，甚至威胁生命安全。
六旬老人，突发重疾被送进ICU
泸州市纳溪区60岁的赵先生，是一名患有10+年高血压、2型糖尿病、痛风等多种老慢病的病友。因就诊意识淡薄，没有定期随访，疏于对血压、血糖的规范管理，而是长期自行口服二甲双胍控制血糖。
2月底，赵先生突然出现呼吸困难，伴咳嗽、咳痰、喘息、腰痛、腹泻等不适，经当地基层医疗机构对症处理后病情反复发作，且进行性加重，为进一步治疗，遂转入西南医科大学附属医院，经急诊完善相关检查并结合患者既往病史，初步诊断为糖尿病酮症酸中毒、高尿酸血症，给予补液、降酮等对症处理后患者意识障碍加深、血氧下降，紧急行气管插管、机械通气后，随即转入ICU抢救治疗。
死里逃生，医患齐心创造奇迹
“进入ICU时，患者处于深度昏迷状态，病情仍在持续恶化，生命岌岌可危。”据西南医科大学附属医院重症医学科副主任医师梅松涛介绍。
经完善血气、血生化、心肌损伤标记物检测，结果显示赵先生的血乳酸值、动脉血pH值、血肌酐值、NT-proBNP值、hs-TNT报告危急值等多项指标均出现明显异常，持续无尿、氧合进行性下降、乳酸进一步升高，胸部CT提示双肺弥漫性渗出，结合患者糖尿病多年及服用二甲双胍病史，ICU接诊医师考虑为二甲双胍相关性乳酸酸中毒、致命性酸中毒、多器官功能衰竭、肾功能衰竭、急性心力衰竭、急性肺水肿、呼吸衰竭。
“动脉血气分析中PH值低于6.8（诊断人体内各种酸中毒或碱中毒指标，正常参考值7.35-7.45），称为致命性酸中毒，易诱发心跳呼吸骤停，抢救成功率较低。家属一开始也很担心，以患者的身体情况，抢救是否会无功而返，增添其痛苦。”梅松涛表示。
尽管抢救成功的几率很低，但ICU团队秉承“生命高于一切”的理念，“只要有一线希望，就要付出十分努力”，随即启动床旁CRRT，并结合重症超声指导补液复苏，同时积极降糖、抗感染、纠酸等处理。
经过近4天的积极抢救，赵先生的呼吸、循环逐渐改善，脏器功能逐渐好转，但意识昏迷，又经过近1周的脑复苏，没想到，赵先生竟奇迹般的苏醒了，意识也逐渐恢复，医护人员和家属均激动不已。
在抢救过程中，患者的病情变化一波三折，几度陷入危境，家属的态度也有过动摇，但医务人员没有轻易放弃，始终将患者的生命放在第一位，并反复耐心与家属沟通，取得他们的支持配合。最终，在医患双方的共同努力下，创造了医学奇迹，将几乎不可能成功的抢救变为可能。
通过ICU医务人员15天的全力救治，赵先生成功度过危险期并顺利转出ICU，后在心血管内科进一步康复治疗。3月下旬，经过前后一共27天的积极救治，赵先生顺利康复出院。
从“死神”手中抢夺生命，是ICU工作的常态。这次艰难而成功的抢救，展现了医院ICU在救治危重症方面的综合实力，也彰显了我院医务人员高度的责任心，得到患者及家属的充分肯定。出院后，患者及家属向ICU医护人员送来锦旗和手写感谢信，对医护人员的精湛医术、高尚医德、暖心服务给予高度赞扬。
追溯病因，二甲双胍或是致病“元凶”
在全力抢救的过程中，ICU医务人员也对赵先生的致病病因进行了追根溯源。
“因该患者具有多年糖尿病史，结合入科时的种种症状表现，我们首先考虑为糖尿病酮症酸中毒，但患者当时的血糖值在20mmol/L以下，血酮略高，虽然高于正常参考标准，但尚未达到糖尿病酮症酸中毒诊断标准，所以便排除了这一可能性。而患者的血乳酸值高达15.88mmol/L，相当于正常参考值的近10倍，造成乳酸异常升高的三大原因，主要包括糖尿病患者服用药物如：二甲双胍；休克及循环障碍；系统性疾病如：肝病、肿瘤等，后在抢救过程中一一排除休克、循环障碍、系统性疾病的因素，结合家属提供的患者病史及长期自行服用二甲双胍的病史，基本确定为二甲双胍相关性乳酸酸中毒、致命性酸中毒。”梅松涛表示。
乳酸酸中毒是糖尿病患者严重并发症，发病率较低，症状隐匿，易被漏诊，一旦发生病死率高达50%以上。
导致乳酸酸中毒的原因有很多包括：
组织缺氧
如脓毒症、呼吸衰竭各种原因导致的休克等，会造成乳酸生成增加；
组织非缺氧
a、药物因素：双胍类，甲醇、乙醇等醇类，扑热息痛及水杨酸盐等药物，会造成乳酸在体内堆积过多而致病。
b、疾病因素：糖尿病、恶性肿瘤、肝病、肾病等，会造成乳酸排出减少而致病。
c、遗传因素：果糖-1,6-二磷酸酶缺陷、先天性葡萄糖6-磷酸酶缺陷等，会造成体内乳酸代谢异常而致病。
二甲双胍是双胍类口服降糖药
大家也不必惊慌，这种情况是非常罕见的，二甲双胍是2型糖尿病患者的常用治疗药物，糖尿病患者服用二甲双胍后发生乳酸酸中毒的概率只有约6.3/10万人。
服用二甲双胍治疗在一般正常情况下，二甲双胍是安全的，但在合并感染、超剂量应用、特殊环境时，有引起乳酸酸中毒的可能，可能导致严重后果，尤其是老年患者更应警惕。因此，在应用二甲双胍期间，应定期评估其心肾功能、机体状态，特殊情况下应监测乳酸水平，必要时短期停用。
据ICU主任雷贤英教授分析，赵先生长期服用二甲双胍，但未定期检测肝肾功能。患者可能已合并糖尿病肾病而不自知，继续服用二甲双胍导致B型乳酸酸中毒。
二甲双胍用于治疗2型糖尿病，但特殊人群及危急重症患者需暂停用药，如急性心、肺衰竭，急性心梗，严重感染、外伤，外科大手术，缺氧，急慢性代谢性酸中毒，糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、造影前或造影后等。
梅松涛提醒大家，乳酸酸中毒患者可能出现腹泻、休克、意识障碍等，严重时可危及生命。建议合并肝肾功能异常患者需谨慎使用二甲双胍，选择胰岛素治疗；糖尿病患者日常需定期规律随访、监测血糖、遵医嘱服药，老年糖尿病患者最好半年左右检查一次肝肾功能。
医生简介
雷贤英
重症医学科主任
主任医师、医学博士
硕士硕究生导师
长期从事危重病医学临床、教学、科研工作，对危重患者的诊疗有丰富的理论和临床经验，指导并参与了大量危重病人的成功抢救。主持各级各类课题十余项，发表国家级、省级期刊和SCI文章共30余篇。
梅松涛
副主任医师、医学硕士
重症医学科医疗组长
从事临床医疗、教学和科研工作多年，具有扎实的基础理论和临床经验，主要从事各类急危重症疾病的救治，对重症医学科疑难病的诊治有丰富的临床经验。
（来源：西南医科大学附属医院 文/图：周红群 赖谦 李春燕）
编辑：游江
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