三胞胎破壳记！两女一儿，人生大“赢家”！

　　“医生，我想来住院做剖宫产”，怀孕35+4周的王女士坐在轮椅上，其丈夫将她推进西南医科大学附属医院产科医生办公室。

　　“您有什么不舒服的吗，为什么没足月就想终止妊娠？”管床医生询问道。

　　“我怀的是三胞胎，而且最近几天做B超时提示有一个宝宝可能有宫内缺氧，虽然胎监反应都还不错，但我不想冒风险再等了”，王女士着急的说。

　　接诊的产科医生仔细询问了病史，了解到王女士孕期一直在医院孕期保健。但两天前的胎儿彩超提示，有一个宝宝的大脑中动脉PI值偏低，胎心监测正常，西南医大附院产科主任张宇骄评估了她的情况后，叮嘱王女士每天计数胎动并做胎监监测，两天后复查胎儿超声，同时给予了第二个疗程的促胎肺成熟的药物。

　　王女士遵医嘱复查超声指标，发现宝宝的大脑中动脉PI值进一步减低、胎儿脐动脉S/D比值略高于正常值，于是就出现了上述一幕。

　　医生为王女士办理了入院，因王女士是三胎妊娠，术中、术后出血的风险很大。而且三个宝宝出生后属于早产儿，为确保母婴安全，术前组织了多学科会诊，制定了王女士的手术方案及新生儿出生的抢救方案。入院当天下午王女士的两个女儿和儿子呱呱坠地后，送到新生儿科监护。

　　在新生儿科医生的努力下，三个宝宝状态良好，不久就顺利出院和父母团聚啦！

　　国家开放了三胎后，好多家庭都有了二胎、三胎的计划，像王女士这样一次性就完成了家庭“造人计划”让很多人羡慕嫉妒，甚至有的女士想借助助孕技术实现多胎梦。其实您大可不必羡慕，多胎妊娠也是几分欢乐几分愁。女性孕育了宝宝之后，肩负母儿两个个体生理的需要，因此她的大多数重要器官的负担随之加重，如果孕妇本身就存在一些内外科疾病，就更容易导致重要器官功能障碍而发生严重的后果；同时由于双胎/多胎的孕妈妈本身也容易发生诸如妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积、胎膜早破、早产等的并发症，胎儿也会出现一些多胎妊娠特有的并发症，因此多胎妊娠的母胎实际上要承担比单胎妊娠更高的风险。

单胎妊娠

双胎妊娠

三胎妊娠

　　既然多胎妊娠过程中母胎更容易出现各种异常，孕期产检的频次和产检内容显然就应该有别于单胎，那孕妈妈需要注意什么呢？今天我们就来说道说道。

　　正常情况下整个孕期产前检查的节点：

　　孕早期：

　　孕5-6周、孕7-8周：查尿/血hCG，超声，了解是否是宫内妊娠、是否如期出现了胎芽和胎心搏动。

　　11-13+6周：NT检查，即通过超声监测胎儿颈项透明层厚度评估胎儿发生唐氏综合征的风险。

　　在确认妊娠后，在这个时期应尽早完成对孕妈妈的各重要器官功能评估、艾乙梅检查、地中海贫血筛查及妊娠风险评估，然后就可以建立孕期保健卡咯。

　　孕中期

　　16-20周：胎儿非整倍体血清学筛查，包括：唐氏筛查、无创DNA检查。若存在以下情况的孕妈妈则建议行羊水穿刺：35 岁以上的高龄孕妇；产前筛查显示胎儿染色体异常高风险；曾生育过染色体病患儿；产前 B 超检查怀疑胎儿可能有染色体异常；夫妇一方为染色体异常携带者；医师认为有必要进行产前诊断的其他情形。

　　18-24周：进行超声结构筛查，包括胎儿系统彩超、胎儿心脏彩超的检查，了解胎儿有无结构异常，这项检查最晚不超过26周。若存在胎儿心室强光点、脉络丛囊肿等超声软指标，则建议咨询产前诊断医生，根据软指标异常具体情况行进一步检查。

　　24-28周：糖尿病筛查，胎儿超声评估胎儿的生长发育情况；此时距离早孕的全面评估也有3个月左右啦，应该进行血常规、肝肾功、铁蛋白等的复查，乙肝病毒感染的孕妈妈还应该在24周、28周行乙肝DNA的检查。

　　孕晚期：

　　29-32周、33-36周、37-41周：主要检查有血常规、尿常规，同时胎儿超声评估胎儿的生长发育和脐带血流情况

　　通常在34周后每周做NST，35-37周期间行B族链球菌筛查。在这个时期还需酌情进行肝肾功、铁蛋白、等检查。

　　对多胎孕妈妈而言，除了上面的常规检查频次及检查内容之外，还有如下需要特别注意的：

　　1、在早中孕期（6-14周）超声发现为双胎或多胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的诊断，最佳时间是在11-13+6周行NT检查时。
　　什么是绒毛膜性呢，以双胎为例，有双绒毛膜双羊膜囊、单绒毛膜双羊膜囊、单绒毛膜单羊膜囊几种，您可能会说，医生，你在说撒子绕口令，我都听不懂！让我们用几张图让您从外行变内行。简单来说，所谓双绒毛膜双羊膜囊，就是两个胎儿各自有独立的胎盘和独立的羊膜囊，就好比各自睡在不同的床上盖不同的被子。单绒毛膜双羊膜囊，两个胎儿共用一个胎盘但有各自独立的羊膜囊，就像睡一张床上盖两床被子。至于单绒毛膜单羊膜囊的两个胎儿在同一个羊膜囊里，胎盘也是共用的，这条件就更拮据了，只有一张床也只有一床被子可以盖。两个胎儿共用的结构越多，也就越容易在孕期、分娩期发生异常情况。

　　如果是双绒毛膜性质的孕妈，没有合并其他疾病及其他异常，在晚孕期适当增加产前检查的次数即可。如果是单绒毛膜性质的多胎妊娠，则需要在16周后，至少每2周进行一次超声检查，评估胎儿的生长发育、羊水量及胎儿大脑中动脉与脐动脉血流等情况，及早发现异常，及早干预。之前我们提到的王女士，就是在监测过程中发现了这两个指标的异常，提示胎儿可能有缺氧。
　　当早孕超声对绒毛膜性诊断不清时，如果胎儿性别不一致，那就是双绒毛膜双胎，如果胎儿性别相同仍不能明确绒毛膜性，那就建议按单绒毛膜双胎处理。
　　2、对于双胎妊娠及多胎妊娠，均建议行产前诊断以排除胎儿染色体异常情况。国际产前诊断学会（ISPD）在三胎或以上的多胎妊娠时不建议应用无创DNA，但某些双胎妊娠孕妇（不包括三胎之一胎停等情况）作为无创DNA慎用人群，可以在知情告知及签字情况下进行。
　　3、多胎妊娠的孕妈，如果宫颈机能不太好，更容易发生流产或早产，可在18-24周时经阴道测量宫颈长度，根据宫颈变化情况评估是否需行宫颈环扎。但双胎妊娠不是宫颈环扎的指征，如有宫颈粘液样分泌物增多，下腹坠胀感，可及早到医院就诊。
　　这里要特别叮嘱一下，很多孕妈认为卧床休息就可以减少早产发生，但事实是：目前还没有证据表明卧床休息可以改善双胎妊娠的结局，恰恰相反，长时间的卧床容易导致深静脉血栓形成而引发肺栓塞等更为严重的后果。

　　孕妈妈们最关心的另一个问题应该是多胎妊娠的最佳分娩孕周咯，特别是到了孕晚期，很多多胎的孕妈妈不堪重负，巴不得早早“卸货”，那么究竟在什么时候“卸货”才恰当呢？

　　有研究认为双胎妊娠超出37周、三胎妊娠超出35周时胎儿和新生儿患病率和死亡率开始上升，但是，没有前瞻性随机性的试验证明在这些孕龄选择性分娩会改善这些妊娠结局。
　　如果这些胎儿适于孕龄大小并有持续生长的证据、羊水量正常、有可靠的产前胎儿监护、没有母体并发症如子痫前期、妊娠期糖尿病等情况，则妊娠可以继续。另一种情况,如果孕妇一些不适在加重，比如呼吸困难加重（但排除了心肺等其他疾病所致）、不能睡卧、严重的体位性水肿等，分娩能改善病情，但也不一定急于强制性分娩，可以严密观察根据其病情变化决定其恰当的分娩时机。
　　通常认为如果无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，可在38-38+6周终止妊娠；无特殊并发症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密检测下至妊娠37-37+6周分娩；单绒毛膜单羊膜囊双胎分娩孕周建议在32-34周；无论是双绒毛膜还是但绒毛膜双胎，如果有母胎疾病或妊娠并发症，或者是三胎以上多胎则需制定个体化分娩孕周。

　　您可能又要问了，到了“卸货”的时间我采取什么方式生产更好呢，这是剖还是顺的问题，我们将在以后为大家详细解答咯。

　　总之，如果一次性怀两个甚至多个宝宝是很开心的事，但是一定要谨记：多胎妊娠属于高危妊娠，不能掉以轻心，尽早通过超声检查确定胎儿数量和绒毛膜性至关重要。孕期需遵医嘱进行系统规范管理，以便早期识别潜在风险，及早干预，才能保证宝宝能平安顺利地与您相见。

　　参考文献：

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　　[4]李睿哲,姚强.美国妇产科医师学会“多胎妊娠临床实践指南(2021版)”解读[J].现代妇产科进展,2022,31(01):

　　[5]中华医学会围产医学分会，中华医学会妇产科学分会产科学组，妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识 [J].中华妇产科杂志，2020,55(10):

　　[6]中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组，双胎妊娠临床处理指南（第一部分）[J].《中国产前诊断杂志（电子版）》 ，２０１５，７（03）
　　西南医大附院是爱婴医院，倡议纯母乳喂养6个月，之后在添加辅食的基础上继续母乳喂养至两岁或两岁以上，遇到母乳喂养有关问题，您可拨打：母乳喂养咨询热线：0830-8950786. 0830-8585011；母乳喂养咨询门诊：每周二、周四下午。

　　下面是我们产科门诊一览表，欢迎来咨询我们哦

（来源：西南医科大学附属医院）

编辑：游江

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